发布时间：2025年11月26日

发布地点：市医疗保障局

发布人：市医疗保障局局长 王师琴

“十四五”期间，是池州市医疗保障事业改革攻坚、提质增效的关键五年。全市医疗保障系统坚持以人民为中心的发展思想，深入贯彻落实中央及省、市决策部署，锐意改革，笃行不怠，持续健全多层次医疗保障体系，有效破解群众“看病难、看病贵”的问题，交出了一份温暖厚重的民生答卷。主要体现在以下四个方面：

一、制度体系更趋完善，民生保障网络越织越牢

五年来，我们持续深化医疗保险制度改革，基本医保、大病保险、医疗救助三重制度保障功能得到充分发挥，人民群众的医保获得感、幸福感、安全感不断增强。

一是全民参保基础持续巩固。深入实施全民参保计划，健全部门协同联动机制，精准推进参保扩面，累计投入城乡居民医保财政补助资金36.7亿元，全市基本医保常住人口参保率稳定在105%以上。参保结构不断优化，职工医保参保人数占比由11.4%提升至16.2%。聚焦重点人群，在全省率先出台退捕渔民参加居民医保缴费补助政策，累计资助特困人员、低保对象等困难群体参保44.8万人次，资助金额达1.58亿元，确保应保尽保、应助尽助。

二是待遇保障水平稳步提升。坚持尽力而为、量力而行，稳步提高基本医疗保障待遇。出台重特大疾病医疗保险和救助制度若干举措，建立职工医保门诊共济保障机制，城乡居民医保普通门诊年度报销限额由85元提高到150元。建立高血压、糖尿病“两病”门诊专项保障机制，门诊慢特病保障病种连续2次扩围，目前已增至83种。优化医保支持生育政策，分类提高生育医疗费用定额结算标准，8个治疗性辅助生殖类医疗服务项目纳入医保报销。“十四五”以来，全市享受医保住院、门诊慢特病待遇保障超118万人次、320万人次，医保基金累计支付达78亿元。职工、居民基本医保政策范围内住院费用报销比例分别稳定在83%、72%左右，提前实现“十四五”规划预定目标。

二、重点改革纵深推进，“三医”联动效应全方位显现

我们聚力关键领域改革，发挥医保在“三医”联动中的基础性、引导性作用，推动医疗、医保、医药协同发展和治理。

一是支付方式改革激发效能。建立管用高效医保支付机制，全域推进以DRG（按疾病诊断相关分组）付费为主的多元复合医保支付方式改革，综合实施精神障碍患者住院“按床日”付费、基层医疗机构“日间病床”付费、中医优势病种按疗效价值付费，初步实现“三降两升”改革预期。支持医疗机构健康可持续发展，实行医保数据定向发布，推行医保基金预付，在全省率先开通医保与医疗机构即时结算，加速医疗机构资金周转。成功实现基本医保与“安徽惠民保”参保人省内就医同步结算，实现商业健康保险在基本医保报销后的快速理赔。

二是集中带量采购降价惠民。常态化制度化落实国家和省（省际联盟）组织药品、医用耗材集中带量采购结果。“十四五”期间，21个批次1200多种药品、26个批次34类高值医用耗材集采结果在全市86家公立医疗机构全面落地使用并优先配备，药品平均降价超过52%，耗材平均降价超过82%，部分产品降价超过90%，累计减轻群众就医购药负担8.14亿元，有效挤压药品耗材价格虚高水分。

三是医药服务价格动态优化。遵循“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”原则，动态调整部分技术劳务价值高、价格长期未调整、临床矛盾突出的医疗服务项目价格，促进医疗技术服务价值合理回归。“十四五”期间，全市累计新增医疗服务项目62个，规范整合医疗服务项目301个，调整医疗服务价格项目292个，备案市场调节价项目154个。

三、基金监管严密高效，有力守护群众“看病钱”“救命钱”

我们始终将维护基金安全作为首要任务，构建严密有力的监管体系，确保医保基金安全、高效、合理使用。

一是健全基金监管体系。建立医保基金监管“三医”联动工作机制，推行医保支付资格管理制度，市县两级政府实现医保基金监管专职机构全覆盖，全方位构建并压实医保行政监管、医保经办机构审核检查、定点医药机构自我管理、行业部门主管、属地政府监管“五方”责任体系。

二是创新基金监管方式。发挥数智赋能作用，搭建医保智能监管系统，深化药品耗材追溯码采集和应用，在全省率先建成药品耗材“进销存”管理系统,构建门诊、住院、购药等多个大数据监管模型，推动医保基金监管从人工抽单审核向大数据智能监控转变。全市1288家定点医药机构全覆盖纳入医保事前、事中监管网络。

三是有力维护基金安全。“十四五”期间，依托全覆盖检查、专项整治、飞行检查等综合监督手段，各级医保部门共检查定点医药机构6327家次，处理违规行为1696家次，行政处罚68件，累计追回医保基金及罚款7564.08万元，解除医保协议34家，暂停医保协议195家次，向卫健、市场监管、公安等部门移送案件线索889件。

四、公共服务优化升级，持续改善群众就医体验

我们着力构建优质便捷的医保公共服务体系，推动服务延伸、模式创新、效能提升，让医保服务更有温度、更具速度。

一是服务体系覆盖城乡。全面建成“县有服务大厅、乡有服务专窗、村有服务柜台、组有服务网格员”的四级医保经办服务体系。全市设立县级及以上标准化经办大厅6个，56个乡镇（街道）、683个村（居）实现医保服务网络全覆盖。推动28项服务事项延伸至县（区）、14项高频事项延伸至乡镇（街道）和村（居）办理，全面建成“15分钟医保服务圈”。

二是服务模式智慧便捷。全面推行“综合柜员制”和“一窗通办”，创新设立“医保社保税务综合服务窗口”“园区医保综合服务窗口”，生育津贴“免申即享”等医保便民惠民举措拓展至40余项。大力推动数字化转型，在全省率先推行门诊慢特病网上鉴定，平均鉴定效率提高65%以上。31项高频服务事项实现“一网通办”，其中20项实现“全程网办”，全市医保网办业务占比从“十四五”初期的不足50%提升至目前的80%以上，政务服务好评率稳定在99%以上 。

三是服务内涵拓展深化。积极融入长三角一体化发展，推出省内门诊慢特病待遇资格互认等便利服务，跨省异地就医门诊慢特病直接结算病种扩展至10个，全市97家定点医疗机构接入全国异地就医结算网络，418家定点药店实现异地购药直接结算。大力推广应用医保码，推出刷脸付、移动付、亲情付等智慧服务场景，27家医疗机构实现医保码就医全流程“一码通办”。池州市获评全省医保系统“行风建设先进市”，全市医保系统多个单位和窗口获评省及市级经办服务示范点、最佳服务窗口。

回首“十四五”，池州医保步履坚实，成绩斐然；展望“十五五”，征程再启，使命在肩。下一步，全市医疗保障系统将继续坚持以人民为中心，守正创新，深化改革，持续健全完善医疗保障制度体系，为池州现代化建设贡献更加坚实的医保力量！

答记者问

问题1：“十四五”期间，我市在推动实现基本医疗保险全民参保的目标上，具体采取了哪些措施？

答：感谢您的提问！“十四五”期间，我市全民参保基础持续巩固，构建了较为稳健、可持续的全民医保体系。基本医保常住人口参保率连续五年稳定在105%以上。职工医保参保人数增至22.83万人，参保结构持续优化。特困人员、低保对象等困难群体保障有力，确保了“应保尽保、应助尽助”。

我们的主要做法可以概括为三点：第一，优化服务，强化“有感参保”。从参保登记、申报缴费、管理服务、动员宣传、待遇保障等多方面采取综合性举措，提升服务质量。实施职工基本医保参保缴费“统模式”改革，构建医保与税务 “同征共管合宣”的协同机制。完善参保激励措施，细化资助参保政策，织密织牢“15分钟医保服务圈”，建立统一规范的参保服务体系。第二，数据赋能，实现“精准参保”。 主动加强与公安、教育、税务、民政等部门的协作联动，全面建成“一人一档”基础数据库。精准开展“数据找人”专项行动，让参保扩面更加精准高效。第三，宣传引导，推动“主动参保”。通过开展“全民参保集中宣传月”、发布医保政策“明白纸”等线上线下融合的宣传方式，全面提升群众的参保意识，积极营造“主动参保、持续参保”的良好社会氛围。

问题2：我们注意到，医保支付方式改革是近年医改的热点。请问池州在推进这项改革上有哪些具体举措和成效？

答：感谢您的提问！支付方式改革是引导医疗资源合理配置、减轻群众看病就医负担的关键举措。“十四五”期间，我们全域推进了以DRG付费为主的多元复合式支付改革，取得了“三降两升”的初步成效。具体来说，自2023年6月DRG实际付费以来，全市患者住院次均费用下降了11.59%，个人负担下降了7.36%，平均住院日下降了2.4%；与此同时，医院收治疑难重症的能力（CMI值）上升了5.76%，三四类手术例数上升了28.55%。

此外，我们还“量体裁衣”，针对不同医疗特点推行了多种付费方式：对精神障碍患者住院实行“按床日付费”；在基层医疗机构推行“日间病床”付费；对锁骨骨折等6个中医优势病种实行“按疗效价值付费”，实现“同病同效同价”；对慢性肾衰竭门诊血透实行“按病种付费”。这一套“组合拳”，有效引导了医疗机构向“主动控费、提升服务”转变。

问题3：医保基金是群众的“救命钱”，“十四五”期间，池州在打击欺诈骗保、守护基金安全方面采取了哪些硬措施？

答：感谢您的提问！我们始终对欺诈骗保保持“零容忍”的高压态势。在打击重点上， 我们聚焦三大领域：一是打击医疗机构的“虚构医疗服务”“诱导住院”；二是查处药店的“串换药品”“刷卡销售日用品”；三是整治参保人的“医保卡外借”“倒卖药品”等行为。在监管方式上，我们构建了 “智能监控+日常巡查+专项行动”三位一体的防线，依托大数据模型对全市1300余家医药机构进行实时监控。“十四五”期间，我们累计检查机构6327家次，处理违规1696家次，暂停医保协议195家次，累计追回医保基金及罚款7564.08万元，有力守护了医保基金的安全运行。

问题4：“十四五”以来，群众普遍感觉异地就医方便了很多，能否具体介绍一下池州在畅通异地就医方面的做法？

答：感谢您的提问！“十四五”以来，我市异地就医结算从“跑腿报销”到“指尖办理”实现了范围更广、服务更优的变革，这种变革是系统性的，我们主要从三方面发力：一是结算范围持续扩大。十四五”之前，跨省直接结算主要针对住院费用，而“十四五”期间，普通门诊费用跨省直接结算全面推开，高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗等10种门诊慢特病的治疗费用也相继实现跨省异地直接结算。2025年10月起，将省内异地分娩产生的顺产、剖宫产等医疗费用也纳入了直接结算。二是备案流程持续简化。参保人员可通过国家医保服务平台、池州医保微信公众号，或者医保服务窗口等线上线下多种途径，实现异地就医备案业务办理。近年来，我们还推行了省内临时就医“免备案”，跨省临时就医“零材料”，大幅简化群众办事流程。据统计，今年以来，全市累计办理异地就医备案2.26万人次，异地就医住院直接结算达4.97万人次，直接结算率升至91.97%。三是支付政策进一步统一。异地长期居住人员实行“一次备案、长期有效”，临时外出就医人员实行“一次备案、12个月有效”，参保人员还可以在出院结算前补办备案手续。

这一系列举措，从根本上解决了参保人员异地就医“垫资、跑腿”的难题，切实减轻了群众负担。

问题5：请问池州市在方便门诊慢特病患者看病购药方面，推出了哪些便民利民的举措？

答：感谢您的提问！“十四五”以来，我们对门诊慢特病的保障可以总结为“扩范围、简手续、便结算”。一是病种更多了。我市在统一职工和居民门诊慢特病病种后，逐步扩大门诊慢特病病种目录范围，在原先63种门诊慢特病病种基础上，相继于2022年、2023年、2024年又分别增加7个、4个病种、9个病种，目前我市基本医保门诊慢特病病种增加至83种，更多慢性病患者被纳入保障。二是认定更简了。出台门诊慢特病认定管理办法，规范全市基本医疗保险门诊慢特病认定。结合临床实际，优化调整了慢性阻塞性肺疾病、银屑病等22种疾病认定标准，取消高血压、支气管哮喘等16种慢性病需要住院诊断证明的认定限制。2024年，进一步简化高血压、糖尿病、慢性肾脏病、肾病综合征、恶性肿瘤等5种疾病的认定标准。特别是推出了线上鉴定和“免申即享”便民举措 ，患者可以“一次不用跑”完成办理，全市累计已完成线上门诊慢特病认定7.5万余人次，为参保患者持续减轻医疗费用负担11.25亿元。三是结算更便了。跨省直接结算病种从无到有，2022年开通高血压、糖尿病等五种门诊慢特病病种跨省直接结算，2024年新增慢性阻塞性肺疾病、类风湿关节炎等5个病种跨省直接结算，目前共有10种门诊慢特病能够跨省异地直接结算。省内异地门诊慢特病83个病种均可直接结算。十四五期间，累计跨省异地门诊慢特病直接结算4.08万人次，减少参保群众垫资3166.9万元。

问题6：医保码的推广给群众带来了很大便利，请问池州市在深化医保码应用方面做了哪些工作，目前成效如何？

答：感谢您的提问！我们致力于让医保服务从“卡时代”迈入“码时代”“脸时代”。在医保码推广方面，我们全力对接定点医药机构做好信息系统改造，确保全流程支持；组织上门激活服务，并创新推出“亲情账户”，解决老人小孩用码难题。在应用成效上，全市27家二级以上医院已实现从挂号、就诊到结算、取药的全流程“一码通行”。全市部署医保“刷脸”支付设备超500台，解决了忘带卡、手机没电的烦恼。参保人在7家医疗机构可通过医保移动支付直接完成医保报销，就医流程更省时。