索引号: 003280140/201807-005 组配分类: 事故调查处理
发布机构: 池州市人民政府(办公室) 主题分类: 安全生产  
名称: 平天湖风景区池州市亮点装饰工程有限公司2018.4.14高处坠落事故调查报告 信息来源: 市安监局
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发布日期: 2018-05-25 访问量: 7
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平天湖风景区池州市亮点装饰工程有限公司2018.4.14高处坠落事故调查报告

2018年4月14日上午8时30分左右,池州市亮点装饰工程有限公司室内装修过程中发生一起高处坠落事故,造成1人死亡。

 

根据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》和《池州市人民政府办公室关于生产安全事故调查工作有关事项的通知》(池政办[2007]85号)等有关法律法规和文件规定要求,4月26日,市安全监管局牵头成立了平天湖风景区池州市亮点装饰工程有限公司“2018.4.14”高处坠落事故调查组,成员单位有平天湖风景区管委会、市监察委、市公安局、市住建委、市总工会。调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和事故调查处理“四不放过”的原则,通过现场勘查、调查取证、询问谈话,在认真分析的基础上,查明了事故发生的经过、原因、性质,提出了对事故责任单位和责任人的处理建议及整改措施。现报告如下:

 

一、有关单位基本情况

 

(一)池州市亮点装饰工程有限公司。该公司成立于2010年10月28日,注册类型为有限责任公司(自然人投资或控股),法定代表人为纪某锋,统一社会信用代码为91341700563437****。目前经营地址位于池州市****,营业执照经营范围为室内装饰设计及施工。

(二)平天湖风景区刘文彬建材经营部。该经营部注册于2016年08月08日,注册类型为个体工商户,主要负责人为刘某彬,统一社会信用代码为92341700MA2NPC****。目前经营地址位于池州市****,营业执照经营范围为衣柜、地板、门窗、墙纸、窗帘、家具批发兼零售。

 

二、事故发生的经过和应急救援情况

 

(一)亮点公司203室装修工程基本情况

2017年纪某锋购买位于池州市某小区2号楼106-107号门面正上方的203室住宅,作为公司样品展示间,并于2018年2月开始装修。为将一楼门面与二楼住宅连通,纪某锋擅自决定在203室楼板东北侧开一洞口,在一楼门面室内安装楼梯与二楼连通。2018年3月3日楼梯洞口开好,洞口长约2.5米、宽约1.8米。施工期间,纪某锋在二楼洞口正下方架设了移动式脚手架作为现场防护。3月6日安徽华宇物业发展有限公司在日常巡查过程中发现纪某峰私自更改房屋内部结构,破坏剪力墙及打通至楼下的屋面。随后下达违规行为劝阻通知书,要求其立即停止违规行为,恢复物业现状。纪某峰收到物业劝阻通知书后,并未按要求整改。4月4日,纪某锋电话联系刘某彬,让其安排师傅去203室安装地板样品。纪某锋与刘某彬口头约定:免费为刘某彬提供地板展示地点,客户购买刘某彬的地板后,刘某彬按照客户购买地板总费用的5%-6%返还给亮点公司。4月11日,纪某锋再次催促刘某彬去安装地板。4月13日上午,刘文斌将地板样品送至池州市亮点装饰工程有限公司(203室)。4月13日下午,因第二天安装楼梯、二楼地板美缝需要,纪某锋安排人员将洞口下方脚手架等设施拆除,只在洞口上方西南方向斜拐处用一包踢脚线(约3米长、0.2米宽、0.1米厚)拦挡,用A4纸打印了警示标语贴在洞口东面墙体上。据事故调查组现场勘查,由于楼梯洞口是沿着203室东侧、北侧墙面凿开,一层、二层墙体均为白色,一楼地面反光,易使人产生视觉上的空间误差,难以发现洞口实际位置和大小。

(二)事故发生经过

4月14日早上7时许,刘某彬电话通知桂某胜去亮点公司安装地板,安装费用按平方结算。8时许,桂某胜和妻子陈某英到达亮点公司。在公司一楼,桂某胜询问公司工作人员凌某在哪装地板。凌某说在二楼,从小区后面的楼道上去。随后(约8点半)桂某胜和妻子陈某英从小区后面楼道进入203室,此时吊顶工、油漆工、灯具安装工已经在开始工作。进入203室后,桂某胜让陈某英把工具放在门边,并对陈某英说:“你在门边等一下,我看看应该怎么铺”。由于室内样品展示区呈回字形布置,桂某胜按照由南向东再至北的顺序进行查看,当来到东北角(洞口附近)时,仰着头一边查看一边后退,不慎从楼梯洞口坠落至一楼地面(二楼至一楼高约3.6米)。此时正在一楼擦窗户的胡某,听见“轰”的一声,扭头看见桂某胜侧躺在地上(未佩戴安全帽),嘴微张痛苦呻吟,头边有血液流出。胡某立即呼喊纪某锋,并让公司其他员工拨打120。纪某锋见状,立即让公司凌某联系刘某彬,并安排公司工作人员在公司门前路口两侧等候指引120救护车。随后,桂某胜妻子陈某英从二楼下来,准备扶桂某胜,胡某见状,对陈某英说:“暂时不要动,不知道伤情到底怎样,等医生来了再处理”。刘某彬接亮点公司电话后,立即从金碧秋浦小区赶到亮点公司。刘某彬到亮点公司门口(约8点50分)时,医院救护人员正在将桂某胜抬上救护车,到池州市人民医院后经抢救无效于上午9时30分左右死亡。

(三)事故发生后属地政府工作开展情况

事故发生后,平天湖风景区管委会立即组织相关人员第一时间赶赴现场,调查核实情况。协调贵池区秋江街道司法所、幸福村、平天湖风景区派出所、平天湖风景区执法分局等人员安抚死者家属情绪。安排平天湖风景区执法分局、平天湖风景区派出所4名同志现场做好应急值班值守,防止发生冲突。4月15日,经平天湖风景区管委会协调,事故有关单位和死者家属就死者安葬等事项达成一致意见,后期赔偿费用由三方协商解决并按照协议支付,若协商不成通过司法途径解决。

死者:桂某胜,男,50岁,贵池区****人,身份证号:3428301968********。事故造成直接经济损失约60万元。

 

三、事故原因及性质认定

 

(一)事故原因

1、直接原因

桂某胜在作业现场查看周边环境时未发现楼梯洞口的具体位置,后退观察过程中不慎从楼梯洞口坠落。

2、间接原因

(1)楼梯洞口安全防护措施不到位。池州亮点装饰工程有限公司违规私自开设楼梯洞口,在拆除洞口下方移动式脚手架后,未采取有效的安全防护措施,事故隐患未能及时消除。

(2)安全风险告知不到位。事发当天亮点公司和刘文彬建材经营部均未安排人员指引桂某胜去二楼,也未及时向桂某胜告知二楼存在楼梯洞口这一重大安全风险,并提醒其作业过程中加强安全防范。

(3)现场管理混乱。事故当天,作业现场多单位、多工种交叉施工,亮点公司未安排人员进行现场统一管理。

(4)安全培训教育不到位。平天湖风景区刘文彬建材经营部未按规定对雇佣人员桂某胜开展必要的安全生产教育培训和安全技术交底。

(5)劳动防护用品配备不到位。平天湖风景区刘文彬建材经营部未按要求为桂某胜配备安全帽、防护手套等劳动防护用品。

(二)事故性质

这是一起因平天湖风景区刘文彬建材经营部未按规定开展安全培训教育和安全技术交底、未按规定为从业人员配备劳动防护用品;池州亮点装饰工程有限公司擅自违规开设洞口,且安全防护措施不到位、风险告知不及时、现场管理混乱;作业人员自我安全保护意识不强、作业过程中观察周边环境不细致而引发的生产安全责任事故。

 

四、责任认定及处理建议

 

1.桂某胜,平天湖风景区刘文彬建材经营部雇佣人员,自我安全保护意识不强,作业时未佩戴安全帽,且在查看作业现场周边环境时没有发现室内存在的楼梯洞口安全风险,不慎发生坠落,对这起事故的发生负一定责任,鉴于其已死亡,建议免予追究。

  1. 池州市亮点装饰工程有限公司,私自违规在室内开设楼梯洞口,且拒不执行安徽华宇物业发展有限公司下达的违规行为劝阻通知书;在拆除移动式脚手架后,对洞口未采取安全可靠的防护措施,致使隐患没有及时消除;外来人员桂某胜进入室内作业时,未及时告知其作业场所存在的安全风险,履行隐患排查治理主体责任不到位,违反了《安全生产法》三十二条、三十八条、四十一条和《安全生产事故隐患排查治理暂行规定》(国家安全监管总局令第16号)第十条、第十六条的规定,对事故发生负有一定的责任,根据《安全生产事故隐患排查治理暂行规定》(国家安全监管总局令第16号)第二十六条规定,建议处以2.5万元罚款。
  2. 刘某彬(平天湖风景区刘文彬建材经营部),未对雇佣人员桂某胜开展安全培训教育和安全技术交底,并为其配备必要的劳动防护用品,安全生产资金投入不足;违反了《安全生产法》第十八条、二十条、二十五条、四十四条的规定,对事故发生负有一定的责任,根据《安全生产法》第九十条规定,建议处以2.5万元罚款。

 

五、防范措施

 

1、池州市亮点装饰工程有限公司要认真吸取事故教训,切实落实安全生产主体责任;要建立健全隐患排查治理等各项安全管理制度,扎实开展作业现场风险辨识和隐患排查治理;要及时、如实告知从业人员作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。

2、平天湖风景区刘文彬建材经营部要严格按照有关法律法规要求依法与从业人员签订劳动合同,依法参加工伤保险;

要对从业人员进行安全生产教育和培训,保证从业人员具备必要的安全生产知识。要为从业人员配备符合要求的劳动防护用品,确保安全。

3、平天湖风景区管委会要切实履行属地管理职责,进一步加强安全监管机构和队伍建设。要高度重视建筑施工、建筑安装、建筑装饰行业领域安全监管,结合实际,明确监管部门和监管人员,加强巡查检查力度,依法查处违法违规行为,确保安全生产形势持续稳定好转。

 

 

                                                                  平天湖风景区池州市亮点装饰工程有限公司

                                                                       2018.4.14高处坠落事故调查组

                                                                              2018年5月24日

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